Früherer Behandlungsbeginn nach Schlagaganfall

Die Studie legt nahe, dass ein früherer Behandlungsbeginn das Risiko für erneute Schlaganfälle verringern kann, ohne die Gefahr von Blutungen zu erhöhen. Die Ergebnisse wurden im "New England Journal of Medicine" veröffentlicht. Schlaganfälle werden oft durch Arterienverschlüsse im Gehirn verursacht, wobei bis zu 20 Prozent dieser Fälle bei Menschen mit Vorhofflimmern auftreten. Antikoagulanzien, auch bekannt als Blutverdünner, werden eingesetzt, um Blutgerinnseln vorzubeugen. Bisher war unklar, wann die Behandlung nach einem Schlaganfall beginnen sollte, da mögliche Blutungsrisiken berücksichtigt werden müssen.

Die Studie ergab, dass ein früherer Behandlungsbeginn wahrscheinlich zu einem geringeren Risiko für erneute Schlaganfälle führt, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen. In der Studie wurden 2013 Personen mit akutem Schlaganfall und Vorhofflimmern untersucht. Die Teilnehmenden wurden nach dem Zufallsprinzip einem früheren oder späteren Behandlungsbeginn zugewiesen. Nach 30 Tagen hatten in der Gruppe mit frühem Behandlungsbeginn 2,9 Prozent der Teilnehmenden ein erneutes Schlaganfall-Ereignis im Vergleich zu 4,1 Prozent in der Gruppe mit spätem Behandlungsbeginn. Nach 90 Tagen betrug der Unterschied in der Ereignisrate -1,9 Prozent. In beiden Gruppen traten nur bei jeweils 0,2 Prozent der Teilnehmenden symptomatische Hirnblutungen auf.

Die Ergebnisse zeigen, dass ein früherer Behandlungsbeginn mit Blutverdünnern nach einem Schlaganfall sicher und effektiv ist. Dies könnte wichtige Auswirkungen auf die Sekundärprävention haben und sollte bei der Entwicklung von Behandlungsrichtlinien berücksichtigt werden. Zur Studie haben wir Prof. Dr. med. Urs Fischer, Klinik für Neurologie, Universitätsspital Bern und Klinik für Neurologie, Universitätsspital Basel befragt.

DMZ: Können Sie uns die Hauptaussagen der Studie zur frühen Anwendung von Blutverdünnern nach einem Schlaganfall zusammenfassen? Neue direkte Blutverdünner, sogenannte DOACs (direct oral anticoagulants) helfen, bei Personen mit einem Vorhofflimmern (i.e. unregelmässiger Herzschlag) Hirnschläge (Durchblutungsstörung im Hirn, auch ischämische Hirnschläge genannt) und systemische Embolien zu verhindern. Allerdings wurden in den grossen Studien, die die Wirksamkeit dieser Medikamente untersuchten, Personen mit einem akuten Hirnschlag ausgeschlossen. Daher wusste man nicht, wie früh man nach einem Hirnschlag mit solchen Medikamenten starten darf.

DMZ: Warum wurde bislang empfohlen, den Beginn der Antikoagulationsbehandlung bei Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern zu verzögern? Welche Unsicherheiten gab es in Bezug auf mögliche Risiken? Blutverdünner helfen zwar, Durchblutungsstörungen zu verhindern, sie können aber auch das Risiko von Hirnblutungen erhöhen, insbesondere bei Personen mit einem akuten Hirnschlag. Dies ist seit vielen Jahren bekannt, insbesondere bei den Blutverdünnern «Heparin» oder den sogenannten «Vitamin K Antagonisten» (i.e. Marcoumar). Ob aber die neueren Medikamente (i.e. direkte orale Antikoagulantien) das Blutungsrisiko nach einem akuten Hirnschlag ebenfalls erhöhen war bisher nicht bekannt.

Daher galt in der Vergangenheit die Empfehlung, in der Akutphase eines Hirnschlags mit der Blutverdünnung zuzuwarten, insbesondere bei Personen mit einem grossen Hirnschlag, da diese ein erhöhtes Blutungsrisko aufwiesen. Andererseits ist aber auch das Risiko von erneuten Durchblutungsstörungen in den ersten Tagen nach einem Hirnschlag erhöht. Daher waren Ärzt:innen bei Personen mit einem akuten Hirnschlag und Vorhofflimmern stets in einem Dilemma: durch einen frühen Behandlungsbeginn wird das Blutungsrisiko erhöht, durch einen späteren Behandlungsbeginn das Risiko von neuen Hirnschlägen.

Beide Ereignisse (Hirnblutung und Durchblutungsstörung) haben einen relevanten Einfluss auf das Schicksal der Personen und können im schlimmsten Fall in einer schweren Behinderung enden oder sogar tödlich verlaufen. DMZ: Was waren die Methoden und das Design der ELAN-Studie? Wie viele Teilnehmer wurden in die Studie aufgenommen und in welchen Ländern fand sie statt? Ziel der ELAN Studie war es, den Nutzen eines frühen mit einem späteren Behandlungsbeginns bei Personen mit einem akuten Hirnschlag und einem Vorhofflimmern zu untersuchen.

Die Studie untersuchte 2013 Personen mit einem akuten ischämischen Hirnschlag und Vorhofflimmern. Die Personen wurden zwischen 2017 und 2022 in 103 verschiedenen Stroke Units in 15 Ländern in Europa, dem Nahen Osten und Asien (Japan und Indien) rekrutiert. Je nach Grösse und Ort des Schlaganfalls (d. h. leichter, mittelschwerer oder schwerer Schlaganfall) wurden die Teilnehmenden nach dem Zufallsprinzip einem frühen oder einem späteren, in den Leitlinien empfohlenen Behandlungsbeginn zugewiesen. Ein früher Beginn war definiert als innerhalb von 48 Stunden nach einem leichten/mittelschweren Schlaganfall oder am Tag 6-7 nach einem schweren Schlaganfall.

Ein später Beginn war definiert als Tag 3-4 nach einem leichten Schlaganfall, Tag 6-7 nach einem mittelschweren Schlaganfall oder Tag 12-14 nach einem schweren Schlaganfall. Das primäre Ziel der Studie war es, die Rate an erneuten Schlaganfällen, symptomatischen Hirnblutungen, extrakraniellen Blutungen, systemischen Embolien oder vaskulären Todesfällen innerhalb von 30 Tagen nach der Zuteilung in die Studiengruppen zu ermitteln.

DMZ: Was sind die wichtigsten Ergebnisse der Studie in Bezug auf die Ereignisraten von erneuten Schlaganfällen, Hirnblutungen und anderen Komplikationen zwischen der Gruppe mit frühem Behandlungsbeginn und der Gruppe mit späterem Behandlungsbeginn? Die Studienergebnisse zeigen, dass nach 30 Tagen in der Gruppe mit früher Behandlung 2,9% der Teilnehmenden (29 Personen) und in der Gruppe mit später Behandlung 4,1% der Teilnehmenden (41 Personen) eines der zuvor genannten Ereignisse aufwiesen. Nach 90 Tagen betrug der Unterschied in der Ereignisrate zwischen den beiden Gruppen -1,9%.

Ein erneuter Schlaganfall trat nach 30 Tagen bei 1,4% der früh behandelten Teilnehmenden (14 Personen) und bei 2,5% der spät behandelten Teilnehmenden (25 Personen) auf. In beiden Gruppen traten bei 0,2% der Teilnehmenden (2 Personen) symptomatische Hirnblutungen auf. DMZ: Wie deuten Sie die Ergebnisse der Studie hinsichtlich des Nutzens einer frühen Anwendung von Blutverdünnern nach einem Schlaganfall? Welche Schlussfolgerungen können daraus gezogen werden? Die Studie zeigt, dass durch einen frühen Behandlungsbeginn bei Personen mit einem Hirnschlag und Vorhofflimmern nicht mehr Hirnblutungen oder andere Komplikationen auftreten als bei einem späteren Behandlungsbeginn.

Ausserdem traten in der frühen Behandlungsgruppe weniger ischämische Ereignisse (i.e. Hirnschläge oder systemische Embolien) auf. Somit zeigt die ELAN Studie, dass die frühere Behandlung das Risiko, einen erneuten Schlaganfall zu erleiden, verringern kann, ohne dass die Gefahr von Blutungen steigt. DMZ: Gibt es bestimmte Untergruppen der Studienteilnehmer, bei denen das Risiko und der Nutzen der frühen Behandlung ähnlich sind? Werden weitere Untersuchungen zu diesen Untergruppen durchgeführt?

In der ersten Analyse wurde lediglich ein früher mit einem späten Behandlungsbeginn in der gesamten Population verglichen und nun werden Analysen bei Untergruppen durchgeführt mit der Frage, ob alle Personen gleich von einem frühen Behandlungsbeginn profitieren. DMZ: Wie können die Ergebnisse dieser Studie die klinische Praxis beeinflussen? Sind Veränderungen in den Leitlinien für die Behandlung von Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern zu erwarten? Die ELAN Studie liefert wissenschaftliche Belege für ein häufiges Dilemma in der frühzeitigen Sekundärprävention nach einem ischämischen Schlaganfall.

Angesichts der Ergebnisse ist ein früher Behandlungsbeginn sinnvoll, wenn er indiziert oder aus logistischen oder anderen Gründen erwünscht ist. DMZ: Gibt es noch offene Fragen oder Bereiche, die weiterer Forschung bedürfen, um das volle Potenzial einer frühen Antikoagulationsbehandlung bei Schlaganfallpatienten zu verstehen? In der ELAN Studie wurden Personen mit einem Vorhofflimmern und einem eingebluteten Infarkt oder mit einer Hirnblutung ausgeschlossen. Somit ist unklar, wann bei diesen Personen die Blutverdünnung gestartet werden kann. Ausserdem waren Personen, die zum Zeitpunkt des Hirnschlages bereits einen Blutverdünner einnahmen ebenfalls ausgeschlossen.

Somit ist bei diesen Personen unklar, ob man die vorbestehende Blutverdünnung einfach weiterführen soll, oder ob eine andere Behandlung angezeigt wäre. DMZ: Welche Empfehlungen würden Sie Ärztinnen, Ärzten und medizinischem Fachpersonal geben, die Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern behandeln? Personen mit einem akuten Hirnschlag und Vorhofflimmern sollen in der Akutphase auf einer spezialisierten Abteilung (i.e. Stroke Unit oder Stroke Center) durch ein spezialisiertes interdisziplinäres und interprofessionelles Team behandelt werden. Dort werden diese Personen sorgfältig abgeklärt und je nach den Befunden in der Bildgebung wird eine frühe Behandlung mit einem Blutverdünner und / oder anderen Medikamenten gestartet.

DMZ: Wie könnten die Ergebnisse dieser Studie die Lebensqualität und das Langzeitrisiko für Schlaganfallpatienten verbessern? Primäres Ziel in der Behandlung von Personen mit einem Hirnschlag ist die Verbesserung der Lebensqualität und eine Senkung des Rezidivrisikos. Durch die ELAN Studie wissen wir, dass bei Personen mit einem Hirnschlag und Vorhofflimmern durch einen frühen Behandlungsbeginn die Anzahl der Rezidivereignisse gesenkt werden kann, ohne dass die Personen dadurch einem erhöhten Risiko ausgesetzt werden.

DMZ: Wie könnten die Ergebnisse dieser Studie die Lebensqualität und das Langzeitrisiko für Schlaganfallpatienten verbessern? Primäres Ziel in der Behandlung von Personen mit einem Hirnschlag ist die Verbesserung der Lebensqualität und eine Senkung des Rezidivrisikos. Durch die ELAN Studie wissen wir, dass bei Personen mit einem Hirnschlag und Vorhofflimmern durch einen frühen Behandlungsbeginn die Anzahl der Rezidivereignisse gesenkt werden kann, ohne dass die Personen dadurch einem erhöhten Risiko ausgesetzt werden.

Das hat einen entscheidenden Einfluss auf die Lebensqualität der betroffenen Personen, da durch einen frühen Behandlungsbeginn weniger Rezidivereignisse auftreten und man den Patienten diese Medikamente auch mit guter Evidenz empfehlen kann. Ausserdem klärt die ELAN Studie ein medizinisches Dilemma und gibt den Ärzt:innen endlich Evidenz in ihrer Entscheidungsfindung. Originalartikel: https://www.dmz-news.eu/2023/12/11/fr%C3%BCherer-behandlungsbeginn-mit-blutverd%C3%BCnnern-nach-schlaganfall-ist-sicher-und-effektiver/

Link zur Studie: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2303048?query=featured_home